J.O. 246 du 23 octobre 2007
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Arrêté du 16 octobre 2007 relatif aux prothèses oculaires au chapitre 5 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale
NOR : SJSS0768371A
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique,
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles L. 165-1 à L. 165-5 et R. 165-1 à R. 165-30 ;
Vu l'avis de la commission d'évaluation des produits et prestations ;
Vu l'avis de projet de modification de la nomenclature relative aux prothèses oculaires inscrites à la section 1, chapitre 5, titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale publié le 31 janvier 2007,
Arrêtent :
Article 1
Au titre II de la liste des produits et prestations remboursables, au chapitre 5, les spécifications techniques des prothèses oculaires sont remplacées comme suit :
Spécifications techniques
Prothèses oculaires
I. - Généralités :
Une prothèse oculaire est destinée à favoriser dans les délais les plus brefs la réintégration sociale des sujets porteurs d'une malformation ou d'une mutilation du globe oculaire, ou ceux dont la perte définitive de la vision (avec conservation du globe oculaire) s'accompagne d'une diminution du volume oculaire ou d'une modification disgracieuse du segment antérieur de l'oeil. L'appareillage par une prothèse oculaire est un appareillage reconstructeur à visée esthétique et non optique.
La prothèse doit être biocompatible et assurer une bonne esthétique.
L'esthétique, en fonction de la cavité orbitaire, s'apprécie par l'exophtalmométrie, l'apparition et l'exagération d'un creux sustarsal, la symétrie de l'ouverture de la fente palpébrale et la bonne qualité de sa fermeture à la commande, la mobilité de la prothèse oculaire selon les différents axes, les reflets et la profondeur du regard et la satisfaction du patient. Les caractéristiques chromatiques iriennes et sclérales de la prothèse doivent correspondre à celles de l'oeil adelphe.
La prothèse doit être tolérée sur le plan conjonctival et palpébral ; la tolérance s'apprécie sur l'état de l'épithélium, l'état des tissus et l'écoulement des larmes.
Ces deux impératifs, esthétique et tolérance conjonctivo-palpébrale, recherchés par le prescripteur, l'oculariste et le patient, sont liés en outre à la qualité de la polymérisation, du polissage et à la mouillabilité des surfaces.
Les bords et faces de la prothèse doivent être parfaitement polis et atraumatiques.
La prothèse oculaire doit respecter les coordonnées imposées par l'anatomie de la cavité. Sa masse et son volume doivent être tolérables.
Lorsque la réalisation de la prothèse oculaire nécessite une prise d'empreinte (cas d'une prothèse oculaire en matière organique) :
- dans le cas d'un appareillage après chirurgie mutilante, le contre-type de cette prise d'empreinte est la propriété de l'assuré qui peut le laisser chez son oculariste ou en prendre livraison ;
- dans le cas d'un appareillage sur globe oculaire non voyant ou malvoyant c'est-à-dire ayant une vision résiduelle ou très limitée, le maître-modèle (moulage réalisé après prise d'empreinte et reproduisant le globe oculaire) est conservé par l'oculariste pendant une durée de douze mois.
Dans tous les cas, le médecin prescripteur est tenu de s'assurer de la bonne adaptation de la prothèse oculaire ; il lui appartient de donner au patient, en accord avec l'oculariste, les conseils d'hygiène et d'entretien de la prothèse.
II. - Caractéristiques :
Structure :
Une prothèse oculaire est réalisée sur mesure, d'après la prise d'empreinte, en 2 couches de résine. Une couche de résine représente la sclérotique de l'oeil sur laquelle sont reproduites les caractéristiques chromatiques iriennes et sclérales. Une seconde couche, transparente, protège toute la surface externe de la prothèse pour éviter aux tissus d'être en contact avec les éléments (pigments, vascularisation) qui reproduisent les caractéristiques sclérales.
Forme :
La forme de la prothèse est adaptée à la situation clinique :
Appareillage après chirurgie mutilante (énucléation, éviscération) : prothèse prenant appui sur la totalité de la surface à appareiller.
Appareillage sur globe oculaire non voyant ou malvoyant : prothèse à appui scléral avec un dégagement en regard de la cornée. L'épaisseur de la prothèse dépendra de l'atrophie plus ou moins marquée du globe oculaire.
Matériaux :
A. - Les prothèses oculaires en matières organiques :
Elles sont en polyméthacrylate de méthyle. Leur fabrication se fera avec ou sans prise d'empreinte, conformément aux exigences décrites dans la nomenclature qui suit.
B. - Les prothèses oculaires en verre :
Elles sont faites sans prise d'empreinte.
Ces prothèses sont fabriquées en matières premières qui correspondent à la définition du verre et à ses qualités.
Le verre doit pouvoir résister à toute manipulation considérée comme normale et recommandée au patient par l'oculariste.
L'oculariste doit prévenir l'intéressé des risques inhérents à l'utilisation du matériau.
Ces limites de sécurité doivent être précisées par écrit par l'oculariste fabricant dans la notice d'entretien obligatoire remise au patient
III. - Garantie générale :
La garantie des prothèses oculaires en matières organiques est fixée à six ans ; celle des prothèses en verre à deux ans.
Article 2
Au titre II de la liste des produits et prestations remboursables, au chapitre 5, dans la partie « Nomenclature et tarifs », les généralités comme suit :
Nomenclature et tarifs
Généralités
Conditions de prise en charge :
Les tarifs de responsabilité incluent la fourniture des conformateurs nécessaires à la mise en place de l'appareillage.
La prise en charge des prothèses oculaires et faciales est subordonnée dans tous les cas à une prescription médicale et à la procédure d'entente préalable conforme à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
Seules peuvent être remboursées les prothèses oculaires réalisées par un oculariste exerçant sa profession dans les conditions prévues à l'article L. 4364-1 du code de santé publique, à celles des dispositions de la quatrième partie, livre III, titre VI, chapitre IV du même code applicables à cette profession et aux arrêtés pris pour leur application.
Les conditions générales de prise en charge des prothèses oculaires sont celles définies par les articles R. 165-26 à R. 165-29 du code de la sécurité sociale et par l'article L. 128 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre.
Les organismes de prise en charge peuvent, avant de régler à l'oculariste les prestations réalisées, procéder à des contrôles médico-techniques destinés à vérifier la bonne adaptation de la prothèse au patient, la qualité de la prothèse, sa conformité aux spécifications techniques, l'exactitude de la tarification par rapport à la nomenclature. Dans le cadre de ces contrôles, les organismes de prise en charge sont habilités à demander à l'oculariste toutes modifications qui s'avéreraient nécessaires, et ce sans surcoût.
Tout renouvellement d'une prothèse oculaire doit impérativement faire l'objet d'une demande motivée par le médecin prescripteur. La prise en charge peut être accordée en cas de renouvellement anticipé, sur demande motivée du médecin prescripteur, en cas de modification importante de la cavité ou des paupières.
Article 3
Au titre II de la liste des produits et prestations remboursables, au chapitre 5, la section 1 est remplacée comme suit :
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JO no 246 du 23/10/2007 texte numéro 16
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Article 4
Le présent arrêté prend effet à compter du treizième jour suivant la date de sa publication au Journal officiel.Article 5
Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 16 octobre 2007.
La ministre de la santé,
de la jeunesse et des sports,
Pour la ministre et par délégation :
La chargée de l'intérim des fonctions
de sous-directrice de la politique
des pratiques et produits de santé,
D. Golinelli
Pour les ministres et par délégation :
Le sous-directeur
du financement
du système de soins,
J.-P. Vinquant